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Entrevista al Dr. Antonio Nieto.

Dr. Antonio Nieto

El Dr. Antonio Nieto es Jefe del Servicio de Neumología y Alergia infantil del Hospital La Fe de Valencia, actual Vicepresidente 1º de la AEP (Asociación Española de Pediatría), miembro de SEAIC (so ciedad española de alergología e inmunología clínica) y SEICAP (sociedad española de inmunología clínica y asma pediátrica).

Especialista en alergia desde hace 30 años.

Ha tenido la amabilidad de prestarse a que le entrevistemos largo y tendido, sin restricción de tiempo. De manera que tengo mucho material para ofrecer a los lectores de nuestro blog:


El origen de las alergias


 

 

En esos 30 años de especialista en alergología ¿ha crecido el número de alérgicos?

Ha crecido el número de alérgicos, lo cual es una constante en los países industrializados. Esto tiene que ver con el modo de vida de las sociedades industrializadas: la excesiva higiene ambiental, que da lugar a la llamada teoría higienista, la contaminación diesel  por el aumento del tráfico, los conservantes y colorantes en los alimentos, otras sustancias que usamos para evitar contaminaciones e infecciones en los alimentos, viviendas muy aisladas que crean microclimas para mejorar la eficiencia energética dan lugar a humedades altas dentro de las viviendas que favorecen el crecimiento de ácaros y hongos, etc. Es decir: Hay un cúmulo de razones que pueden explicar porqué en los países industrializados las alergias aumentan.

¿Y no es que hayan mejorado los métodos diagnósticos?

También. También han mejorado los métodos diagnósticos, eso es cierto, pero más allá de eso, las alergias aumentan. Mejoran los métodos diagnósticos y sin embargo el crecimiento de las alergias en los países emergentes no es tan elevado o incluso permanece estable. Todo junto es lo que motiva el crecimiento. Pero hay un incremento real, más allá de la mejoría de la metodología diagnóstica.

Ya me ha dado algunas pistas acerca de cuáles son los orígenes de las alergias.

Las alergias son consecuencia de la interacción entre factores genéticos y factores ambientales. Es decir, hay personas que tienen una predisposición a hacerse alérgicas, genéticamente predispuestas, que si no están expuestas a los alérgenos adecuados, en las condiciones adecuadas (con una serie de factores que pueden colaborar al desarrollo de alergias) en el momento adecuado, pueden no convertirse en alérgicos nunca y no tener nunca ningún problema.

Y por el contrario, hay personas que, teniendo una baja predisposición, por determinadas circunstancias pueden terminar convirtiéndose en alérgicas.

Lo que sí se sabe es que personas con predisposición genética a ser alérgicos es más probable que sean alérgicos, con menores cantidades de alérgenos.

De manera que la genética es una parte importante, pero no la única, sino que la interrelación con determinados factores ambientales es necesaria, es crucial. Y no solo con los alérgenos en sí, sino también con los coaduvantes.

 

Por ejemplo: Se acepta que las sociedades industrializadas tienen una predisposición genética de desarrollar alergias de entre el 20 y el 30 % de la población. Nosotros aquí hicimos un estudio con unos niños con espina bífida y nos dimos cuenta de que tenían más propensión a hacerse alérgicos al látex. Esto tenía relación con el número de veces que estos niños habían sido operados y con el momento en el cual habían sido operados, de manera que los niños que habían sido operados siete o más veces a lo largo de su vida tenían más de un 80% de probabilidades de ser alérgicos al látex. Lo cual quiere decir que estos niños superaban con creces el porcentaje general de población alérgica que es entre el 20 y el 30 %. O sea, que a pesar de tener una baja carga genética, si estos niños han sido expuestos a cantidades masivas de látex en edades muy precoces cabe la posibilidad de que, a pesar de todo, se hagan alérgicos.

Esas son las razones por las que hay alergias: Que hay una predisposición genética, que hay exposición a los alérgenos y que se conjugan los coadyuvantes.

Y los coadyuvantes ¿cuáles son?

La contaminación diesel, el humo del tabaco, determinado tipo de infecciones por virus, los aditivos alimentarios… puede haber muchos factores. La exposición pasiva al humo del tabaco está claro que es un coadyuvante para el desarrollo de asma en niños. Otro motivo es que ahora mismo, las casas se ventilan menos por razones de eficiencia energética. Desde los años 70 las casas están mucho más aisladas, lo que ha hecho que se ahorre en petróleo, pero que las viviendas, al estar menos ventiladas, vean favorecido el crecimiento de determinados alérgenos como los hongos o los ácaros.

 


Las alergias alimentarias


 

  • Sabe que mi página web está más enfocada a las alergias alimentarias, las cuales condicionan bastante la vida de las personas que las padecen. ¿Qué alergias alimentarias son las más frecuentes?

Uno se hace alérgico a las cosas con las que tiene contacto habitualmente. Cuanto más contacto tenga, más probable es que se convierta en alérgico a ello. Por lo tanto, depende de los hábitos alimentarios de la población. Por ejemplo: En España las alergias al cacahuete no es que sean raras, pero son mucho menos frecuentes que en los países anglosajones donde la mantequilla de cacahuete es muy utilizada en la alimentación infantil.

¿Qué es lo que toma un niño menor de un año de forma masiva? leche de vaca; pues en los niños pequeños la alergia más frecuente es la de la leche de vaca porque el componente básico de su alimentación es leche de vaca. Conforme los niños se van haciendo más mayores se van haciendo alérgicos a otros alimentos que se van incorporando a su dieta: el huevo, el pescado, los frutos secos, los mariscos, las frutas frescas (sobre todo el melocotón y la manzana, (las rosáceas), las legumbres, etc.

Sin embargo en los adultos son más frecuentes las alergias a frutos secos o a marisco, que a la leche o al huevo, que pueden ser residuales de una alergia que comenzó en la infancia y que todavía la sigue arrastrando de adulto.

  • ¿Es habitual tener alergia a más de un alimento?

Es relativamente frecuente, sobre todo si se tienen en cuenta las reacciones cruzadas.

  • ¿Qué son las reacciones cruzadas?

En un alimento lo que puede producir alergia son las proteínas. Muchas veces esa proteína que está presente en un alimento y que produce alergia, es la misma o muy parecida en otro alimento. ¿Porqué? porque la naturaleza no pierde el tiempo inventando cosas que ya están inventadas y que funcionan bien. Entonces si una proteína que tiene un efecto enzimático en un determinado alimento funciona adecuadamente, es probable que se repita en diferentes especies porque la naturaleza sabe que funciona bien y la utiliza. Ese es el motivo de que la proteína sea la misma o muy parecida en diferentes alimentos. De forma que una proteína de transferencia de lípidos es muy similar en el melocotón, en la manzana, en la pera, en la fresa, etc. Por eso un niño que sea alérgico a la proteína de transferencia de lípidos del melocotón puede serlo también a la de la manzana. Y hoy en día, gracias al diagnóstico molecular, eso se puede saber y se puede predecir; a un niño se le detecta una determinada alergia y se le puede decir: “ten cuidado con esto, porque puede ser que te pase también con esto otro, a pesar de que hasta ahora no te haya ocurrido”.

  • Me está hablando de niños ¿es que las alergias son más frecuentes en niños que en adultos?

Las alergias alimentarias son más frecuentes en niños que en adultos. Pero los adultos también las padecen. Eso significa que en un porcentaje muy elevado de niños las alergias alimentarias desaparecen. Eso depende en gran medida del alimento al cual se es alérgico y de la proteína a la que se tiene alergia. Por ejemplo: dentro de la alergia a la leche de vaca, es más fácil que un niño supere una alergia a la leche de vaca si es alérgico a proteínas del suero de leche que si es alérgico a la caseína. Y depende también de la intensidad de la alergia.

  • Muchas mujeres que ya tienen un hijo alérgico y quedan embarazadas de un segundo o un tercer hijo, querrían saber si pueden hacer algo para prevenir alergias en el bebé.

Lo que hay científicamente documentado, con evidencia científica, sugiere que lo mejor que se puede hacer es dar lactancia materna todo el tiempo que sea posible sin ponerse a ningún tipo de dieta. Sin ponerse a dieta. Antes se pensaba que esto podía influir, pero ahora se ha visto que la dieta de la madre no tiene ningún tipo de influencia significativa. Otra cosa es que el bebé ya sea alérgico, en cuyo caso la madre que le amamanta sí debe excluir de su dieta el alimento al cual el niño es alérgico. Pero estamos hablando de la prevención.

La mujer embarazada también debe evitar estar expuesta al humo del tabaco. No debe fumar ni ser fumadora pasiva. Este es un factor de riesgo que puede generar alergia en el niño.

 


La desensibilización:


 

Por lo que me dice, deduzco que no se puede ser alérgico a un alimento que no se ha probado…

No, en efecto, no se puede. Otra cosa es si se ha probado y no se sabe. Por ejemplo: En Estados Unidos hay niños que tienen reacción después de tener el primer contacto con el cacahuete y se ha especulado la posibilidad de la sensibilización transcutánea, es decir, que haya pequeñas cantidades de cacahuete flotando en el ambiente o en las mesas… y el niño que haya tocado eso, a través de la piel se puedan sensibilizar. Incluso se sugiere la posibilidad de la sensibilización transplacentaria: proteínas ingeridas por la madre, podrían pasar al niño y que el niño se sensibilice. Pero no es esto lo probable, son casos bastante raros.

Por definición, una persona, para hacerse alérgica a algo, ha debido tener algún contacto previo, lo que pasa es que quizás esos contactos previos no se conozcan. Pero han tenido que existir, porque es imprescindible que el paciente desarrolle una respuesta antes de tener la reacción, si no tiene anticuerpos Ig frente a un alimento, no puede tener alergia, y para poder tener esos anticuerpos Ig ha debido de tener un contacto previo con ese alimento o con otro alimento que tenga proteínas de reactividad cruzada. Recuerdo un artículo de un grupo de judíos ortodoxos alérgicos a los ácaros del polvo que nunca habían comido marisco porque siguen una dieta Kosher, y que, sin embargo, tenían problemas con el marisco; tenían anticuerpos Ige en su suero frente a la gamba. Eso es porque las gambas y los ácaros tienen una proteína común que es la tropomiosina, y al estar sensibilizados a la tropomiosina de ácaros, si estos pacientes comieran gambas, probablemente tendrían reacción sin haberlas probado nunca antes.

¿Hay alergólogos que niegan la existencia de alergias no mediadas por Ige?

Esto es un problema de nomenclatura, más que de otra cosa. Las reacciones alérgicas clásicamente se dividen en cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad (“alergia”etimológicamente significa “reacción extraña” y la hipersensibilidad también es una reacción extraña): Las tipo 1, que son las mediadas por Ig, las tipo 2, que son las mediadas por anticuerpos citotóxicos, las tipo 3, que son mediadas por complejos inmunes, y las tipo 4 que son mediadas por células. La más corrientes, más comunes, y generalmente identificadas con alergias, son las tipo 1, pero hay otras reacciones de hipersensibilidad, alérgicas por tanto, que no están mediadas por Ige. Por ejemplo: las reacciones por metales, son reacciones tipo 4 mediadas por células.

Me decía al principio de la entrevista que las alergias se curan.

Claro que se curan.

A algunos pacientes se les hace un tratamiento de desensibilización ¿es lo mismo que “inmunoterapia”?

Sí. Los pacientes en los cuales se sospecha que no va a remitir, lo que se hace es empezar a darles el alimento que les produce alergia de forma progresiva en dosis muy muy bajas (en el caso de las alergias a la leche, 0.5 ml de una dilución al 1/100. Es decir: 1 militro de leche diluido en 100 de agua, de esa dilución se le dan al paciente 0.5 ml) Se va aumentado progresivamente con lo cual, lo que se va pretendiendo es inducir un estado de tolerancia en el paciente para que su organismo termine acostumbrándose a tomar una cantidad normal del alimento en cuestión.

En este caso, lo que se está dando de alimento, no es tanto con fines nutritivos sino con fines preventivos para evitar reacciones graves. Por el riesgo que hay, especialmente en el caso de la leche o el huevo, de que de forma accidental un día el paciente ingiera de forma insospechada el alimento y pueda tener un problema grave. Entonces, en esos casos, una vez alcanzada una dosis que el paciente tolera, se le acoseja que la siga tomando de manera continua dos veces al día como si fuera un medicamento.

Puede llegar a ser una dosis “buena” de 400 cc, pero algunas veces no se puede. Pues si no se puede y nos tenemos que quedar con 20 ml, con eso ya es bastante para prevenir que un día en una salsa de un restaurante pueda llevar algo de nata, por decir algo, y no habría una reacción grave, porque está tomando dos dosis de 20 ml de leche al día. Quitamos, en muchos casos, la espada de Damocles de que el niño no se pueda ir a ninguna parte porque tiene riesgo de morirse por una reacción grave, como pasó recientemente en un campamento.

 

La desensibilización, ¿a qué alimentos se hace?

Leche, huevo, frutos secos, sobre todo cacahuete en otros países donde el cacahuete es un riesgo mayor. La leche y el huevo son los más difícilmente evitable, porque muchos alimentos preparados los llevan en su composición y a veces ni lo indican (que ése es otro problema, que el etiquetado es incorrecto, insuficiente o difícil de interpretar).

 

Si los padres de un niño al leer esta entrevista se acaban de enterar de que la desensibilización existe, y quieren saber si a su hijo se la pueden hacer ¿a dónde deben dirigirse?

Deberían ir a su pediatra de cabecera, quien les remitiría a su alergólogo, y éste les indicaría el hospital que les corresponde.


 

La provocación:


¿Qué es la provocación?

Es una prueba que se hace para comprobar si el niño reacciona o no al alimento en cuestión, porque que tenga pruebas cutáneas positivas y que tenga en la sangre anticuerpos IgE frente a un alimento, no significa necesariamente que el paciente sea alérgico al mismo. Eso quiere decir que ese paciente está sensibilizado. Algunas veces, hacemos la prueba de provocación para confirmar o para desmentir que el paciente es alérgico, y reacciona a ese determinado alérgeno. Si la IgE en sangre frente a la leche es positiva, pero tolera la leche ¿para qué se la vamos a retirar de la alimentación? Que la siga tomando. Pero esta prueba se tiene que hacer siempre en un hospital, porque algunas veces, se puede tener una reacción, como es lógico.

 

¿En qué consiste?

Consiste en darle el alimento en cuestión bajo vigilancia en dosis bajas primero, y paulatinamente ir aumentando la cantidad hasta que se ingiere una dosis habitual, de las que se comen habitualmente y comprobar si el paciente reacciona o no.

Esto no se hace siempre. Si el niño ha tenido recientemente una reacción a dicho alimento, y viene para que lo veamos al cabo de un par de meses, por ejemplo, pues no sería lógico hacerle una provocación. Otra cosa sería que al año que viene, le repitamos las pruebas, le repitamos el análisis, y según haya evolucionado, podamos pensar que a lo mejor se le ha quitado ya la alergia y es el momento de realizarle la prueba de provocación.

La provocación es necesaria para comprobar si el problema ha remitido ya. Porque el tener a un niño sin “poder” ir a un cumpleaños o “con miedo a salir de casa” porque se sospecha que puede tener un problema grave, cuando a lo mejor ya no es así, pues es innecesario. Es comprobar que se ha curado (o que no).

 

¿Qué porcentaje de niños superan la alergia?

Depende del alimento, es muy variable. En el caso de la leche puede alcanzar el 80 % y en el caso del huevo ronda el 50-60 %. En el caso del pescado, los frutos secos y los mariscos menos. Es muy variable en función del alimento.

 

¿Las alergias no mediadas por IgE, también se curan?

También, incluso más que las mediadas. Lo que ocurre es que se dificulta su diagnóstico, al no aparecer el resultado en un análisis de sangre. Entonces se diagnostica por exclusión, ya que los síntomas son principalmente digestivos: vómitos, diarreas, cólicos, etc. Se trata de un diagnóstico de exclusión. En esos casos, se puede hacer también la provocación de la que hablábamos antes y si aparecen los síntomas, pues significa también que no se ha superado.

 

Cuando una alergia se supera ¿puede volver a aparecer?

No es frecuente pero puede volver a aparecer, sí.

 


El gluten


 

Cada vez hay más personas a las que el médico les prescribe que excluyan el gluten de su alimentación ¿la celiaquía es una alergia?

Si consideramos la palabra “alergia” en su sentido más amplio, diríamos que sí. Es una intolerancia o una hipersensibilidad frente al gluten. Hay reacciones de hipersensibilidad como la celiaquía, y hay reacciones mediadas por IgE al gluten. Es decir, alergias “clásicas” al gluten existen también. Pero la celiaquía no es mediada por IgE.

Como tiene síntomas digestivos, es un problema que siempre controlan los gastroenterólogos

 

Si no se es celiaco, ¿hay también motivos para retirar el gluten de la alimentación?

No, si un paciente no tiene una celiaquía ni una alergia al gluten mediada por IgE, no veo ningún motivo para que excluya el gluten de su dieta. El gluten está en muchas partes, y los alimentos exentos de gluten son significativamente más caros que los alimentos con gluten. Con lo cual, si alguien quiere tirar el dinero, pues ese es  su problema. Pero si no tiene una celiaquía o una alergia mediada por IgE frente al gluten, no hay ninguna razón para retirarlo.

 

Da la impresión de que el número de personas celiacas crece más que el número de personas alérgicas a otros alimentos…

La percepción social de la celiaquía está aumentando mucho. A la celiaquía se le llama en términos coloquiales entre los médicos “la gran simuladora”, porque muchas veces no da los síntomas que se esperarían. Algunas veces simplemente da anemia, astenia, cansancio, malestar general, dolores musculares… Muchas veces no se manifiesta de una forma muy clara.

Por eso ya se está buscando dicha enfermedad en personas que no tienen síntomas específicos, y hoy en día hay un mejor diagnóstico. Eso es lo que ha motivado que haya más casos.

 


 Por último…


 

 

A nivel mundial, la medicina española, ¿Cómo está posicionada en la rama de las alergias?

Muy bien. La alergología española es probablemente de las mejores del mundo. Mal está que yo lo diga, pero hay muy buenos alergólogos en hospitales públicos, el nivel de formación es muy bueno, las publicaciones científicas que se hacen son muy sólidas y muy consistentes, la metodología de trabajo es muy rigurosa y está muy reconocida. La alergología española está muy reconocida en Europa y en el mundo en general. Quien tenga problemas de este tipo no tiene que irse a Houston, probablemente aquí encuentre un sitio donde lo hagan igual que en Houston o mejor.

 

¿Ha percibido Vd. repercusiones de la crisis económica en este ámbito?

Sí, sí. En primer lugar, hay personas que no tienen dinero para comprarse el tratamiento. Por ejemplo: las vacunas, hay gente que te dice que no tiene dinero para comprársela. Una vacuna cuesta alrededor de 200 o 230 €, el tratamiento que dura casi un año, de los cuales la Administración antes pagaba el 60 % y ahora paga el 50%. El paciente tiene que pagar unos 100 o 120 € para 10 u 11 meses. Pues hay gente que te dice que no puede. Sí que se ha notado, sí.

 

Me imagino, que todavía quedan cosas pendientes de conseguir, como en todo. El colectivo médico ¿Qué objetivos se está marcando?

Identificar mucho mejor las causas que motivan las alergias. Y cuando digo causas me estoy refiriendo a causas internas y causas externas. Ha habido un progreso importante a nivel de diagnóstico molecular, las vacunas han mejorado mucho.

 

Las asociaciones de alérgicos ¿qué pautas de trabajo llevan?

Su labor fundamental es conseguir que la Administración reconozca la necesidad de tener estrategias preventivas adecuadas para evitar accidentes, sobre todo en el caso de niños. Es decir: no puede ser que no se controle adecuadamente en los comedores escolares la posibilidad de que un alérgeno contamine el plato de un niño alérgico. No puede ser que en un colegio se niegue el profesorado a administrar una inyección de adrenalina si el niño tiene un incidente, porque el inyectarle o no adrenalina puede suponer que el niño se muera o no se muera. De común acuerdo, las asociaciones de familiares, junto con los médicos, tratan de concienciar a la Administración de que hay que poner en marcha leyes que eximan de una posible responsabilidad civil o penal a un profesor que ponga la adrenalina, cuando el profesor, en realidad ha hecho lo que tenía que hacer. Hay otros países, por ejemplo en Canadá, donde si el profesor actúa de acuerdo a un protocolo, nunca podrá ser acusado de haber hecho nada malo.

Hay muchas cosas en las que las asociaciones de pacientes tienen mucho potencial para actuar.

 

El conjunto de la sociedad, ¿Qué podemos hacer?

Lo mismo. Conseguir que la gente sea consciente de que la alergia es un problema frecuente, y que en algún caso (afortunadamente pocos) puede ser muy grave. Y que en la inmensa mayoría de los casos graves, los accidentes pueden ser prevenibles. Y que no es tolerable que algo que puede ser prevenible no se prevenga. No es tolerable desde un punto de vista médico ni social. Que un niño alérgico a la leche, que se sabe que es alérgico a la leche, que se sepa lo que hay que hacer con él y que a pesar de todo se muera en una granja escuela, eso no es aceptable desde ningún punto de vista.

2 Comentarios

  1. Isabel Mendoza Abril dice:

    Totalmente de acuerdo. Eso no es aceptable bajo ningún punto de vista!!

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